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游客出游健康申明
为了确保旅行团顺利出行，防止旅途中发生人身意外伤害事故，请旅游者在出行前做一次必要的身体检查，70岁以上老人或存在下列健康问题的病患者，请勿报名，如隐瞒参团发生事故，责任自负：
1)传染性疾病患者，如传染性肝炎、活动期肺结核、伤寒等传染病人；
2)心血管疾病患者，如严重高血压、心功能不全、心肌缺氧、心肌梗塞等病人；
3)脑血管疾病患者，如脑栓塞、脑出血、脑肿瘤等病人；
4)呼吸系统疾病患者，如肺气肿、肺心病等病人；
5)精神病患者，如癫痫及各种精神病人；
6)严重贫血病患者，如血红蛋白量水平在 50 克 / 升以下的病人；
7)大中型手术的恢复期病患者；
8)孕妇及行动不便者；
9)其他被认为不适合参加旅游活动的症状。
60岁（含）以上老年人需有家属陪同方可出游；未成年人需由父母或由父母指定的临时监护人陪同，如同行人员中有未成年人无父母陪同出游的，同行的成年出游人均视为未成年人的临时监护人，负责全程看管、照顾未成年人，如隐瞒参团发生事故，责任自负。旅游者在出发前或行程中因身体不适而终止旅游或变更行程的，或因身体原因造成损害的，由此造成的损失由旅游者自行承担。
请游客仔细阅读本页内容，给予确认签字：
我已明确所购买旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的气候、地理等情况。
我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可完成此次旅行。
为了防止旅途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出行，我愿将目前的身体状况向旅行社真实反馈。
目前我的身体健康状况详情：健康 其他状况：___________________________________
保险事项：
1．我社已按国家旅游局规定投保旅行社责任保险，险种名称为：“旅行社责任保险统保示范项目”。
承保方：太平财产保险有限公司
太平财产保险有限公司客户服务热线：95529
全国统一保安专线电话：400-616-1188
每次事故每人人身伤亡责任限额：人民币80万元。(其他细则请查阅本社保险单)
2．推荐客人自行购买旅游意外保险。
每份保险参考最高保额：意外伤害保险金10万元 + 意外伤害医疗保险金1万元
备注：如由我社代买旅游意外险，请提供真实的身份证资料，证件信息错误造成的后果我社不负责任。
游客签字： 旅行社盖章：泉州市丰泽区西湖假期
旅行社有限公司
时间：_____年____月____日 时间：_____年____月____日 |
